张老先生 83岁 褥疮

    张清于，男，83岁，因“右臀部破溃流脓10月，左足后跟破溃流脓3月余，门诊以“重症褥疮”于2011年8月6日入院。

    老年男性，有脑梗塞、高血压、糖尿病病史，有久卧于床病史。

    患者因脑梗塞后瘫痪久卧于床，去年11月发现右臀外侧坐骨结节处皮肤出现破溃流脓，自行换药未见好转，溃疡面逐渐扩大，故于2010年12月30日前往某三甲医院住院治疗1月，溃疡面缩小后回家自行换药。到3个月前右足后跟处皮肤亦出现破溃流脓，自行在家用红霉素软膏、慷舒灵等换药（具体不详），溃疡面未见缩小，为求进一步治疗于今日来我院。患者患病以来精神、食欲可，睡眠欠佳，二便失禁，无高热寒战、无潮热盗汗症状；无咳嗽咳痰、胸闷胸痛、无心慌心累等，体重有所减轻。舌质红，苔薄黄，脉细数。

    平车推入病房，形体偏瘦，吐字不清。全身皮肤可见18处大小不等的陈旧性疤痕组织。右臀部坐骨结节处见一约7*10cm大小淡红色疤痕组织区，疤痕组织中一2*3cm大小溃疡面，内可探周围深约3cm，有少量淡黄色脓性渗出物流出，较稀薄，无臭味。左足后跟处一直径约1cm，深约1.5cm大小溃疡面，有少许淡黄色渗出液，无臭味，局部皮温略高，皮色偏暗，弹性差。右上肢功能活动可，肌力减退，左上肢功能活动消失，被动屈曲位，肌张力高，大腿后侧、双下肢功能活动消失，感觉减退，双下肢肌肉萎缩，肌力0级，肌张力增高。

    2011年8月7日 今日查房，患者年高体弱，病情复杂，应控制好血压、血糖，嘱患者按时服用自备降压药、皮下注射胰岛素，并注意观察病情变化。 2011年8月10日今日查房，患者精神、食欲、睡眠可，二便如常，未诉不适。换药时见右臀部大量淡白色脓性渗出液，质稀，无异味，左足后跟溃疡面有少量淡白色脓性渗出液，较粘稠，无异味，局部肿胀较前消退，余无特殊，治疗同前，继续观察。嘱患者按时服用自备降压药、皮下注射胰岛素，定时翻身。