河南省77岁潘先生“腰椎结核”我院治愈

（ 为了保护患者隐私，文中所涉及到人名均为化名。）

患者简介：姓名:  潘先生  性别:  男   年龄: 77岁    地址:  河南省

病史简介：患者自述于2013年2月10日无明显诱因出现腰部疼痛，活动受限，伴潮热盗汗，下午体温38.8℃左右，不能起床，双下肢麻木抽搐。到长沙马王堆医院门诊就诊，诊断不明，给予口服止痛药半月余，上述症状反而加重，不能坐立及行走。遂至湘雅医院门诊检查，考虑细菌感染，给予退烧对症治疗1周，上述症状进一步加重。故再次前往长沙马王堆医院住院检查腰部CT示“腰椎结核”，故转至当地结核防治所，于5月20日口服抗痨药物“异烟肼0.3g、乙胺丁醇片0.75g，1次/日”治疗，腰部疼痛减轻，双下肢麻木抽搐症状消失。8月自觉身体不适，小便发黄，双下肢水肿，复查肝功能受损而停药10余天。此后再次口服抗痨药物至今。今患者为求进一步治疗到我院就诊，门诊拟“L3、4椎体结核”收治入院。入院后予以中药靶位定向体液治疗、抗结核及保肝等对症支持治疗，并完善相关入院检查。 

专科情况：脊柱生理曲度存在，腰部各向活动明显受限，腰1-骶1椎体棘突叩、压痛明显，腰椎旁软组织压痛明显，左侧腰部软组织压痛明显，局部皮温不高，皮色正常，皮肤弹性可。双下肢“直腿抬高试验”及加强试验阳性，“4”试验阴性。

辅助检查：2013年08月12商丘市传染病医院CT（影像号：1301313）：腰椎序列正常，L3、4椎体可见破坏，椎体密度高低不均，相邻椎间隙变窄，周边骨质硬化增生，椎旁未见明显异常密度影。诊断意见：L3、4椎体结核。2013年08月12商丘市第一人民医院彩超（检查号：20130812015）：肝脏弥漫性病变。胆囊壁厚毛糙。脾高限值。

入院诊断：

    1、L3、L4椎体结核

    2、高血压病 

诊疗计划：

    1、入院后予以骨科护理常规，二级护理。

    2、绝对卧床休息，定时翻身。

    3、中医治疗方面，腰背部予中药靶位定向体液疗法，每日换药2次。

    4、嘱患者慎起居，调饮食，畅情志，医患合作，争取早日康复。

    5、必要时对症支持治疗。

    6、待完善相关检查再定抗痨方案。

    7、请上级医师指导治疗。

入院时间：2013-09-27

出院时间：2013-12-14

病情转归：

患者入院时腰背部疼痛不适， 腰椎旁软组织压痛明显 。