胫骨骨髓炎

    一、概述

    胫骨：是三棱形粗大的长骨，位于小腿内侧，对支持体重起主要作用，分为一体和两端。上端粗大，形成与股骨内、外侧髁相对应的内侧髁和外侧髁，其上有关节面，两髁之间有向上的髁间隆起。外侧髁的后下方有一小关节面称腓关节面，与腓骨头相关节。上端与体移行处的前面有粗糙隆起称胫骨粗隆，体表可以摸到，其上附有韧带。胫骨体呈三棱柱形，前缘锐利，体表可以触到。下端稍膨大，内侧有一向下的突起称内踝，是重要的体表标志；下面有关节面与距骨相关节；外侧有一关节面称腓切迹，与腓骨相接。

    腓骨：细长，位于小腿的后外侧，不承受体重，主要作为小腿肌的附着部位，可分一体和两端。上端膨大称腓骨头，与胫骨相关节，头下方缩细称腓骨颈。体较细，内侧有骨间缘。下端膨大称外踝，较内踝低，内侧有关节面参与形成距小腿关节。临床上常截取一段带血管的腓骨，进行自身移植。

    二、病因

    骨髓炎主要由微生物引起的感染，例如，置换关节的感染,污染性骨折及骨手术时无菌操作不严格，病原菌直接由伤口侵入骨组织引起的感染。随着社会的发展，交通事故和大型建筑的工伤事件的发生，外伤性骨髓炎已经居首位。其特点是，感染始终以骨折部位为中心，向两端发展蔓延，同时易在其骨与软组织处形成脓肿，骨折部位形成死腔。

    最常见的病原体是革兰氏阳性菌。革兰氏阴性菌引起的骨髓炎可见于吸毒者,镰状细胞血症患者和严重的糖尿病或外伤患者。

    真菌和分枝杆菌感染者病变往往局限于骨组织病变引起的无痛性的慢性感染。

    三、临床症状

    1.全身症状：前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。此病人往往有贫血脱水和酸中毒。

    外伤后引起的骨髓炎，除非有严重并发症或大量软组织损伤及感染等，一般全身症状较轻，感染多较局限而少发生败血症，但应注意并发厌气菌感染的危险。

    2.局部症状：骨髓炎早期有局部剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈。

    在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等，根据局部损伤程度，感染范围而有不同表现。

    四、检查化验

    骨髓炎，早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。

    骨髓炎患者应尽早诊断，以便及时治疗。早期诊断主要根据临床表现和血培养；如有局部蜂窝组织炎表现，应考虑有骨髓炎并给适当抗菌药物等治疗，必要时，局部穿刺抽取脓液作细菌培养。外伤所引起骨髓炎，根据外伤病史及局部症状即可诊断。

    五、鉴别诊断

    1.蜂窝组织炎，全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围也较大。

    2.急性化脓性关节炎，肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。

    3.风湿性关节炎，一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累。

    六、特色治疗

    特色治疗胫骨骨髓炎——靶位定向体液疗法：重庆贻青中医院主要采用以“靶位定向体液疗法”中医外治骨髓炎：

    1、提脓拔毒 专属药效使坏死组织脱落、液化、将积存在病灶区内的各种至炎因子，随脓液通过窦道排除体外，改善瘀滞肿胀状态，调节又降低组织的酸化程度达到改善内环境。

    2、穿透性杀菌 专属药效在局部形成柱状辐射环，持续、恒定于患区，而专属药效具有多靶点、重靶点起到强力的杀菌、抑菌作用，使病患区的毒性降低、防御机能增强。

    3、专属药效使血管网、淋巴管网建立与畅通，病患区在得到营养物质的供应，促进肉芽组织、新生骨、扶正固本、增加骨与软组织的愈合能力，从里向外愈合，达到根本治疗骨髓炎的目的。

    七、预防与护理

    ◆ 、一般感染性疾病的预防：疖、疔、疮、痈以及上呼吸道感染都是最常见的感染性疾病，且最易继发感染而致血源性骨髓炎的发生，因此预防疖、疮、痈及上呼吸道感染的发生，对预防骨髓炎的发生是十分重要的，其预防的主要措施是：

    1 保持室内气流通，注意环境卫生和个人卫生，保持皮肤清洁 。

    2 青春期应多食蔬采水果，少用油剂润肤，以防止皮脂腺分泌物堆积或腺管阻塞。 

    3 加强体育锻炼，增强身体素质，防止感冒发生。 

    4 扁桃体炎反复发作者，应积极预防和治疗，必要时考虑手术摘除 。

    ◆ 、预防外伤感染：外伤感染包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染，也是引起骨髓炎的常见原因，因此在日常生活中也应注意积极预防 。

    加强劳动安全管理，防止皮肤擦伤及意外事故发生，一旦发生外伤，应立即就医，勿找土医生按摩、掐、挤等。防止延误病性，如皮肤擦伤，应防止污水泥土污染 。

    正确处理软组织损伤和骨折，发现感染要积极治疗。 

    ◆ 、及早发现和及时治疗感染：无论何种原因引起的感染，其严重程度，影响范围的大小，与全身和局部的条件都有着密切的关系，而且与发现的迟早，处理的太时与否，也有很的大的关系，因此对于感染性的疾病，应及早发现、及时治疗、这对于预防骨髓炎的发生有着积极的作用，浅表的感染、局部表现明显、容易发现、深部感染常难以诊断，除体温和血象异常 以及患处疼痛较重外，局部皮肤并不一定表现为炎症的浸润，但却有明显肿胀，临床必须认真检查，综合分析，以便及是发现和处理 。

    ◆ 、开放性骨折的处理：开放性骨折，首先要防止感染，重庆贻青中医院一般不主张内固定 ，因骨折后局部软组织损伤 充血水肿，若再施内固定，所采用的钢针等异物继续刺激局部，可能成为继发感染的重要因素，所以我们常选用止血，清创 整骨，外用自制的止血生肌之类的药物，用小夹板固定，以减少感染的机会，已行内固定的开放性骨折，一旦发生感染并蔓延到髓腔后，炎性感染常沿髓内针向两端扩散，在髓内针穿入或穿出部位的皮下，也可能形成感染，一旦发生应特别注意 首先取出内固定物 ，以控制感染。