髋骨骨髓炎

    一、概述

    髋骨：是不规则扁骨。上份扁阔，中份窄后，下份有一大孔称闭孔。髋骨由髂骨、耻骨和坐骨融合而成。一般在15岁以前，三骨间由软骨连结，15岁后软骨逐渐骨化使三骨融为一骨，三骨体融合处为一大而深的窝称髋臼，朝向外下方，与股骨头相关节；髋臼内有半月形关节面称月状面，髋臼下缘缺损处称髋臼切迹。左右髋骨和骶骨、尾骨共同连接而成骨盆。

    髂骨构成髋骨的后上部，分为体和翼两部。髂骨体肥厚、坚固，构成髋臼的上2/5，主要承受上身的体重。髂骨翼位于体上方，为宽阔的骨板，中部较薄，上缘肥厚弯曲成弓形称髂嵴，髂嵴的前后突起分别称髂前上棘和髂后上棘，二棘下方又各有一突起称髂前下棘和髂后下棘；髂嵴外缘距髂前上棘5～7cm处向外有一突起称髂结节，它是重要的体表标志，临床上进行骨髓穿刺术常选择于此。髂骨翼内面平滑稍凹称髂窝，髂窝下界为一骨嵴称弓状线，窝后部上方粗糙称髂粗隆，其下为耳状面，与骶骨耳状面相关节。

    耻骨：位于髋骨前下部，分体和上、下两支。耻骨体较肥厚，构成髋臼的前下1/5，与髂骨融合处的前面形成稍隆突起称髂耻隆起。耻骨体向前下延伸为耻骨上支，支上有一条较锐利的骨嵴称耻骨梳，耻骨梳向后与弓状线相连，向前终于一突起称耻骨结节；耻骨体向后下为耻骨下支，下支后伸与坐骨支结合。耻骨上、下支移行处的内侧，有一椭圆形的粗糙面称耻骨联合面，耻骨联合面有年龄和性别差异，两侧联合面相结合形成耻骨联合。耻骨联合面上缘与耻骨结节间有骨嵴称耻骨嵴。耻骨与坐骨共同围成闭孔。

    坐骨：位于髋骨后下部，分体和支。坐骨体较厚，构成髋臼的后下2/5，体向后下延续为坐骨支，体后下份的粗大隆起称坐骨结节，是坐骨最低部，体表可以摸到。髂后下棘与坐骨结节之间有一个突起和两个切迹，突起称坐骨棘，较尖锐，三角形，坐骨棘上方切迹大而深称坐骨大切迹，其下方切迹小而浅称坐骨小切迹。

    二、病因

    髋骨骨髓炎常见于血源性，感染由血源性微生物引起从感染组织扩散而来，包括置换关节的感染，污染性骨折及骨手术。最常见的病原体是革兰氏阳性菌。革兰氏阴性菌引起的骨髓炎可见于吸毒者，镰状细胞血症患者和严重的糖尿病或外伤患者。真菌和分枝杆菌感染者病变往往局限于骨，并引起无痛性的慢性感染。危险因素包括消耗性疾病，放射治疗，恶性肿瘤，糖尿病，血液透析及静脉用药。对于儿童，任何细菌引起的败血症过程都可能诱发骨髓炎。

    真菌和分枝杆菌感染者病变往往局限于骨组织病变引起的无痛性的慢性感染。

     三、临床症状

    髋骨急性骨髓炎局部症状：剧烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部肿胀及压痛明显。如病灶接近关节，则关节亦可肿胀，但压痛不显著。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，即有波动，穿破皮肤后，形成窦道，经久不愈，形成慢性髋骨骨髓炎。

    全身症状：前躯症状有全身倦怠，继以全身酸痛，食欲不振，畏寒，严重者可有寒战，多有驰张性高热达39～41℃，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，亦可出现脑膜刺激症状。

    急性期髂骨骨髓炎常侵犯整个髂骨，在内、外侧骨皮质表面都形成大的骨膜下脓肿。早期的症状类似急性阑尾炎或髋关节化脓性关节炎。髂骨的慢性骨髓炎经常为全骨受累，感染是广泛扩散。

    在坐骨和耻骨的骨髓炎，脓肿常发生于闭孔内、外肌的深面或坐骨直肠窝内。在长期卧床和截瘫的患者中常见坐骨结节骨髓炎，这些患者常发生褥疮并继发感染、坏死和骨髓炎。 

    四、检查化验

    1、实验室检查

    血白细胞计数可以正常。但ESR和C-反应蛋白几乎总是增高。

    2、X线检查

    X线变化在感染后3~4周出现，表现为骨质不规则增厚和硬化，有残留的骨吸收区或空洞，其中可有大小不等的死骨，有时看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能显影，所以实际存在的数目往往比照片上所显示的多。

    3、CT检查

    若X线表现不明确，可行CT检查以确定病变骨及显示髋骨脓肿的形成，放射骨扫描在病变早期即有反映，但无法区别感染。

    4、活检

    对于骨折和肿瘤，可通过感染骨的穿刺活检和手术活检。可行细菌培养和药敏试验，从窦道取到的标本培养结果对诊断骨髓炎是不可靠的。

    5、碘油造影

    为了明确死骨或骨腔与窦道的关系，可用碘油或12.5%碘化钠溶液作窦道造影。

    五 、特色治疗

    特色治疗髋骨骨髓炎——靶位定向体液疗法：重庆贻青中医院主要采用以“靶位定向体液疗法”中医外治骨髓炎：

    1、提脓拔毒 专属药效使坏死组织脱落、液化、将积存在病灶区内的各种至炎因子，随脓液通过窦道排除体外，改善瘀滞肿胀状态，调节又降低组织的酸化程度达到改善内环境。

    2、穿透性杀菌 专属药效在局部形成柱状辐射环，持续、恒定于患区，而专属药效具有多靶点、重靶点起到强力的杀菌、抑菌作用，使病患区的毒性降低、防御机能增强。

    3、专属药效使血管网、淋巴管网建立与畅通，病患区在得到营养物质的供应，促进肉芽组织、新生骨、扶正固本、增加骨与软组织的愈合能力，从里向外愈合，达到根本治疗骨髓炎的目的。

    六、预防与护理

    ◆ 、预防外伤感染：外伤感染包括组织损伤后感染和骨骼损伤后感染，也是引起骨髓炎的常见原因，因此在日常生活中也应注意积极预防 。

    加强劳动安全管理，防止皮肤擦伤及意外事故发生，一旦发生外伤，应立即就医，勿找土医生按摩、掐、挤等。防止延误病性，如皮肤擦伤，应防止污水泥土污染 .

    正确处理软组织损伤和骨折，发现感染要积极治疗。 

    ◆ 、及早发现和及时治疗感染：无论何种原因引起的感染，其严重程度，影响范围的大小，与全身和局部的条件都有着密切的关系，而且与发现的迟早，处理的太时与否，也有很的大的关系，因此对于感染性的疾病，应及早发现、及时治疗、这对于预防骨髓炎的发生有着积极的作用，浅表的感染、局部表现明显、容易发现、深部感染常难以诊断，除体温和血象异常 以及患处疼痛较重外，局部皮肤并不一定表现为炎症的浸润，但却有明显肿胀，临床必须认真检查，综合分析，以便及是发现和处理 。

     ◆ 、开放性骨折的处理：开放性骨折，首先要防止感染，重庆贻青中医院一般不主张内固定 ，因骨折后局部软组织损伤 充血水肿，若再施内固定，所采用的钢针等异物继续刺激局部，可能成为继发感染的重要因素，所以我们常选用止血，清创 整骨，外用自制的止血生肌之类的药物，用小夹板固定，以减少感染的机会，已行内固定的开放性骨折，一旦发生感染并蔓延到髓腔后，炎性感染常沿髓内针向两端扩散，在髓内针穿入或穿出部位的皮下，也可能形成感染，一旦发生应特别注意 首先取出内固定物 ，以控制感染。