外固定术

     有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨骨折,国内多位学者报道,认为胫骨骨折纠正侧方移位或成角畸形,保持力线正常即可,有限内固定器的使用使绝大多数不稳定的骨折间能够形成稳定的符合力学特性的刚性结构,然后借助外固定支架进行加压固定,使骨折块间产生压应力,促进了骨折愈合,这种结合固定方式遵循了生物学固定(BO)的原则,是符合当今骨折治疗BO观念的手术方式,可以使用可吸收螺钉或者普通螺钉,均收到了很好的效果。

    外固定器其优点：
 

    ①在各种复杂伤情下对各种类型的骨折，均可进行及时、有效的固定。
 

    ②不加重骨折局部血液的破坏，使外固定装置不影响伤肢的血液循环。
 

    ③可改变固定钢度，消除应力遮挡，增加生理应力刺激，促进骨折愈合。
 

    ④骨愈合快、治愈率高，并发症少而轻，一旦发生易与处理。
 

   ⑤操作比内固定简单，创伤小，不用输血。
 

    ⑥术后允许再调整。
 

    ⑦骨折处不存留异物，无需二次手术。
 

    ⑧缩短治疗时间，降低医疗费用和成本。
 

    目前争论的问题有:
 

    (1)是一期还是二期或延期行髓内钉固定。以往髓内钉固定是在扩髓后,在开放性骨折中一期使用,有很高的感染率,认为损伤了髓内血运,主要在Ⅰ型开放性骨折中使用。随着一些无需扩髓的髓内钉在开放性骨折中的成功应用,带锁髓内钉在不扩髓条件下取得了很大成功。A0学派认为在开放性骨折中使用较细实心的不扩髓带锁髓内钉可提供足够的稳定,无髓内钉被卡位的危险,但较实心的不扩髓髓内钉有其相应的缺点,主要是骨折端不十分稳定,有时需要石膏外固定。已有大量二期或延期行扩髓髓内钉治疗Ⅲ型开放性骨折取得了满意疗效的临床报道。但Gustilo不主张行延迟扩髓髓内钉固定,认为二期或延期行扩髓髓内钉固定有很高的感染率。王亦璁认为使用带锁髓内钉固定治疗小腿开放性骨折的最大优点是对骨折不会造成多破坏,但髓内穿钉时对骨膜的血供有影响,且扩髓后的感染率也有所提高。带锁髓内钉的缺点是不适应近关节及粉碎严重者或开放性骨折软组织损伤严重者,因后者易致深部感染或骨髓炎。大多数人强调用于开放性胫腓骨骨折的髓内钉不应扩髓,而且只限于GustileⅠ、Ⅱ型胫腓骨开放性骨折,受伤时间> 8 h即使污染不重的亦不宜使用。
 

    (2)交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折的手术适应证。随着医疗技术及抗生素应用的发展,胫腓骨骨折交锁髓内钉治疗的手术指征已越来越广,以往不易解决的多段粉碎骨折,用交锁髓内钉则能很好达到效果。多数学者的经验显示胫骨平台下、踝关节上5 cm左右以内的任何骨折均为适应证,即满足上、下两端能安装1枚锁钉就能治疗,而对开放性损伤,按Gustilo 分类, Ⅲb级以下者均能一期手术, Ⅲc级则应在创面愈合后二期治疗胫骨近端1 /3骨折和踝上4～6 cm的骨折不是交锁钉内固定的良好指征,由于胫骨上段髓腔较大,肌肉作用有向前、向外成角倾向,且内侧成角的进钉方式,骨折易于发生成角畸形或移位。当近端骨块后方皮质不完整时,具有两端轻度弯曲的髓内钉以不正确的方向插入时则易产生骨折块移位或向后脱位。用X线观察,且恰当使用固定钳进行足够准确的复位,使钉插入时尽量位于髓腔中心,并尽可能在近端骨块上安放2枚交锁锁钉,才能使畸形达到最小。故对此类型骨折选择固定时应慎重。