非结核分枝杆菌（NTM）的感染（四）

    NTM病的诊断标准 2000年中华医学会结核分会制定的诊断设置为三部分：

    ⒈ NTM感染：①NTM皮肤试验呈阳性。 ②缺乏组织﹑器官受到NTM侵犯的依据。

    ⒉ NTM病可疑者：重点是那些经正规抗TB治疗无效的TB患者和／或具备以下条件之一者： ①抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺TB不相符者； ②痰液显微镜检查发现菌体异常的分支杆菌；③标本分支杆菌培养阳性但其形态和生长情况与TB分支杆菌复合群有异； ④初治肺TB患者分离出的细菌对抗TB药耐药； ⑤接受正规抗TB治疗无效而反复排菌的患者； ⑥经支气管卫生净化处理后痰分支杆菌不能阴转者；⑦有免疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者； ⑧ 医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找不到原因者。

    3．NTM病：包括肺和肺外NTM病 NTM肺病 ①痰NTM培养3次均为同一致病菌； ②痰NTM培养2次均为同一致病菌，1次抗酸杆菌（AFB）涂片阳性；③支气管灌洗液NTM培阳1次阳性，阳性度﹢﹢以上； ④支气管灌洗液NTM培养1次阳性，AFB涂片阳性度﹢﹢以上； ⑤支气管肺组织活检物NTM培养阳性； ⑥肺活检见与NTM病改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗液NTM培养阳性。 肺外NTM病 ①具有局部和（或）全身症状；②有肺外组织﹑器官病变；③病变部位组织NTM培养阳性（确保标本无污染）

    NTM药物治疗研究进展

    目前特效的抗NTM药物，大量研究以及临床治疗病例表明多数传统抗TB药对NTM病很少或没有活性，所以NTM病治疗困难，预后欠佳。新的研究认为NTM细胞表面的疏水性及细胞壁通透屏障是其广普耐药性生理基础。

    近年研究的对NTM有效的药物包括：①利福类（疏水衍生物）：如利福布汀（RFB）﹑利福喷汀（RPE）﹑利福吉拉（KRM－1648，苯恶嗪利福霉素）。主要抑制DNA依赖的RNA聚合酶，干扰DNA生物合成。②喹诺酮类：如环丙沙星（CIP）﹑氧氟沙星（OFLX）﹑左氧氟沙星（LOFX）﹑莫西沙星（MOFX）等，主要通过抑制细菌DNA复制，同时抑制分支杆菌的代谢，与原抗TB药无交叉耐药性。③新大环内酯类：如克拉霉素（甲红霉素，CTM）﹑罗红霉素（RTM）﹑阿奇霉素（ATM），通过阻碍细菌转肽而抑制细菌蛋白质合成，尤其是克拉霉素。 ④ β﹣内酰胺酶类抗生素和β﹣内酰胺酶抑制剂联合应用：如阿莫西林﹣克拉维酸﹑阿莫西林﹣舒巴坦等，主要系阿莫西林有很强的抗NTM活性，联合β﹣内酰胺酶抑制剂能抑制NTM产生耐药的β﹣内酰胺酶，从而大大提高杀菌⑤氨基糖甙类：如阿米卡星（AMK）﹑托布霉素（TOB）等，其通过作用于NTM核糖体30s亚基而抑制细菌蛋白质的合成。⑥其它：如头孢西丁﹑头孢美唑，泰能，黄胺类以及传统抗TB药异烟肼等

    常见NTM病的治疗： ①MAC在引起NTM病的所有病原菌中居第一位，治疗每个方案必须包括ATM或CTM／RTM，EMB作为次选药物。Sanford抗维生物治疗指南对初始治疗推荐方案为CTM（500㎎ bid）或ATM（600㎎ qd）＋EMB15～25㎎／（㎏．d）＋RFB（300㎎ qd）；对儿童淋巴结炎，CTM＋RFB有效。 ②堪萨斯分支杆菌为引起NTM病的第二位主要病原菌。该菌株在体外试验大多数对RFP敏感，INH﹑EMB﹑ SM轻度耐药，对PZA完全耐药。

    标准的肺部疾病治疗方案：一般采用INH＋RFP＋ EMB ，疗程18个月。对不能耐受INH的患者，应用RFP＋EMB，最初3个月可加用SM。对RFP耐药，可用INH＋EMB＋SM／AMK。

    目前在治疗和药物选择方面认为： ①NTM耐药模式有种群差异，治疗前要进行药敏试验； ②主张4～5种药联合治疗，在抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月，至少12个月； ③避免单一用药，注意药物副作用；④尽量选择应用破坏细胞壁的药物如EMB与其它机制不同的药物如SM﹑利福类﹑喹诺酮类等联用；⑤抗结核药物加入脂质体以增加疏水性克服NTM细胞壁通透障碍； ⑥对于局限性病变可结合外科治疗。

    总之，由于NTM数量多，分布广，新的致病菌株不断出现，加之AIDS发病和死亡率明现增高，使NTM与结核病一样威胁人类键康。因此，研究可靠的药敏试验，高效的药物及化疗方案，以及有效的预防措施，均为NTM研究的主要课题。