吕婆婆70岁双小腿皮肤溃疡临床治愈

（为了保护患者隐私，文中所涉及到人名均为化名。）

患者：吕德贞  性别：女性  年龄：70岁  地址：重庆北碚人

主诉：右小腿反复肿胀破溃流脓3年余，左小腿反复肿胀破溃流脓1年余。

现病史：3年前无明显诱因出现右小腿红肿骚痒，随之逐渐破溃流脓，溃疡面逐渐增大有少许黄色脓液流出，逐到当地多家医院经消毒及局部药物外敷等治疗后溃疡面逐渐愈合（具体治疗方式及用药不详），溃疡周围皮肤逐渐发乌，且范围逐渐增大。于1年前左小腿相继出现上述症状，于4月前上述症状加重，到多家医院治疗无效，于2011年11月3日来我院就诊，门诊以双小腿慢性皮肤溃疡收入住院，跛行步入病房，入院时间患者述伤口触痛明显，稍感下肢肿胀不适，未见麻木疼痛，无头昏心慌，二便正常。

专科检查：双小腿肿胀明显，右小腿中下段皮肤色素沉着，胫前有一约12×8cm大小皮紫红区，区间有大小不等的溃疡面，溃疡面触痛明显，不易出血，局部凹陷性肿胀，有少量黄绿色脓性分泌物溢出，溃疡面发绀明显；左小腿斑点状色素沉着，有一约7×5cm大小皮肤紫红区，区间有大小不等的破溃面，触痛明显，不易出血，少量黄绿色脓液渗出，双小腿软组织弹性差，僵硬，肌肉萎缩明显，肌力Ⅳ级，足背动脉可扪及，肢端血循及皮肤感觉情况可。

诊疗计划：

1、外科护理常规，二级护理。
2、双小腿中药靶位定向体液治疗。       
3、患肢抬高。             
4、必要时给予中医口服活血化瘀治疗。   
5、溃疡面清创。
6、完善相关检查。
7、对症支持治疗等。

入院日期：2011年11月3日9时

出院日期：2011年12月14日9时

病情转归：

以下是患者治疗40天后的情况，现患者一般情况可，精神饮食可，睡眠可，二便正常，各项生命体征平稳，双小腿溃疡面缩小至1cm左右，皮温皮色可，无压痛，肉芽组织生长良好，触之易出血，有少许表皮继续生长，余无特殊。临床治愈，患者自动要求出院，回家继续巩固治疗。

 出院医嘱：

1、继续中药靶位定向体液疗法。
2、定期门诊复查。
3、如有不适，门诊随访。