右小腿外伤破溃流脓5月余来我院2月余治愈

（为了保护患者隐私，文中所涉及到人名均为化名。）

姓名 :  邱国  性别 : 男     年龄 :57岁     地址 : 重庆市潼南县
 
 

病史简介：患者自述于5月余前，右小腿踝关节上内侧因猫咬伤后出两个约米粒大小破溃口，未予重视，逐渐增大，形成溃疡面，无畏寒发热，无恶心呕吐，等不适，自行用酒精消毒及外涂自制药物（具体药物不详），致溃疡逐渐增大，伴疼痛疼痛，9月在重庆市第一人民医院经检查后以“脓皮病”住院行输液及外涂药物治疗（具体药物不详），病情有所好转，出院后自行外敷草药治疗，病情反复，溃疡增大，组织出现坏死，表面呈灰黑色，右小腿肿胀，溃疡周围出现红肿，疼痛加重，于今日来我院就诊，门诊拟以“右小腿溃疡”收治入院。

专科检查：右下肢小腿可凹性水肿，右内踝上4cm可见一约5.5×8.5cm溃疡面，溃疡面有大量草药样物覆盖，溃疡面组织灰黑色，大量灰色水样物流出，溃疡周围红肿，溃疡面触痛明显，溃疡周围组织弹性差，溃疡周围组织轻压痛，皮温高，右膝关节活动灵活，右踝关节活动受限，活动时溃疡面牵扯痛明显。

入院诊断：
    中医诊断：臁疮(脾虚湿盛证)。
    西医诊断：1、右小腿溃疡。2、坏疽性脓皮病

诊疗计划:
1、入院后予以外科护理常规，二级护理。
2、患肢制动，完善相关检查。
3、右小腿中药靶位定向体液疗法，每日换药2次。
4、嘱患者加强营养饮食，畅情志，医患合作，争取早日康复。
5、请上级医师指导治疗。

入院时间：2014年10月31日
 

出院时间：2015年01月05日

病情转归：

    患者入院时见：右内踝上4cm可见一约5.5×8.5cm溃疡面，溃疡面有大量草药样物覆盖，溃疡面组织灰黑色，大量灰色水样物流出，溃疡周围红肿，溃疡面触痛明显，溃疡周围组织弹性差，溃疡周围组织轻压痛，皮温高。