曾先生糖尿病伴右足和小腿溃烂10年余

（为了保护患者隐私，文中所涉及到人名均为化名。）

 患者简介：姓名：曾伦忠  性别：男  年龄：66岁    住址：重庆市巴南区木洞镇

 主诉：双足麻木10年余，右足破溃流脓11月余，右小腿红肿热痛4天。

现病史：15年前因多饮、多食、多尿、口渴在在重庆市巴南区木洞医院检查诊断为“2型患糖尿病”，经不规律口服二甲双胍或格列齐特等药物治疗后血糖控制不详，10年前双足出现麻木皮温低，痛觉迟钝。11月前因不慎刺伤右足跟部，伤口深约3cm，大量出血，逐渐出现红肿，伤口经久不愈，有脓液流出，无头昏头痛等症状，小便量多，体重下降，经多方治疗后形成溃疡且逐渐增大，有大量黄色脓液流出，数周后，病情波及右足各足趾，出现多处溃疡面，流脓不止，且有恶臭味。反复在重庆医科大学第一附属医院行清创消毒冲洗抗感染等治疗及胰岛素治疗后血糖仍在20mmol/L左右波动。3月11日在我院住院治疗数日后溃疡面明显肉芽组织生长，红肿消退，溃疡面缩小，因血糖控制不佳转解放军324医院治疗糖尿病及贫血等，期间出现发热该院给予万古霉素及头孢他定等控制感染、输血、经皮下注射长效胰岛素、普通胰岛素及口服药物等治疗后以上病情控制，但4天前小腿红肿明显加重，跟骨后上方出现红肿破溃流脓，324医院建议患者进行截肢治疗。今日回我院以糖尿病足伴感染、2型糖尿病收入院，背入病房。入院时患者无畏寒发热，偶有头昏，无头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，二便正常。

专科检查：右小腿及右足重度肿胀，右小腿中下块状发红，右足多处溃疡面，足跟溃疡面约11×10cm，肉芽组织红润，有大量黄色脓液渗出，仍有少量灰黑色死骨外露，右足踇趾内侧溃疡面约1×2.5cm可见灰黑色坏死组织附着，足跟后上溃疡面约3×1.5cm，深达跟腱，向上可探及深约20cm窦道，触痛，与跟部溃疡面相通，有灰黑色坏死跟腱及软组织附着，右足第四趾溃疡面直径约1m。局部皮温高，组织弹性差，包块状僵硬表现，压痛，未见明显波动感，右足屈伸动作丧失。

诊疗计划：
1、外科护理常规，二级护理。            
2、糖尿病饮食。                       
3、休息，患肢制动，抬高30°。        
4、右足及右小腿中药靶位定向体液治疗。
5、及时切开清创引流等处理。           
6、皮下注射胰岛素及口服降糖药控制血糖。
7、监测血糖及生命征，观察局部血供情况。
8、完善相关检查。                      
9、对症支持治疗等。
10、如血糖控制不佳，请及时转上级医院内分泌科治疗。

入院日期：2011年3月9日15：00时

出院日期：2012年2月6日11时

2011年3月9号：入院时患部情况