69岁老人双足肿痛，溃烂流脓6月余

（为了保护患者隐私，文中所涉及到人名均为化名。）

 患者简介：  姓名：胡华   性别：男   年龄：69岁   住址：重庆市南岸区

主诉：双足肿痛，溃烂流脓6月余

    现病史：患者及儿子自述于6月前无明显诱因下出现双足皮色发红、轻度肿胀、疼痛，为持续性疼痛，休息后无好转，未予以重视，未进行正规诊治，自行购买口服药物（具体不详），疼痛无明显好转并逐渐加重。4月前双足疼痛加剧、皮肤表面开始破溃，破溃创面大小约1cm左右，遂到芳华医院住院治疗，经检查诊断“双足脉管炎”，经治疗（具体不详），疗效欠佳，疼痛无好转出院；后到重庆医科大学附二院就诊，诊断“双足脉管炎” ，并建议截肢，患者不同意截肢，后仅给予口服止痛药物对症治疗（具体不详），经治疗病情无好转，右足溃烂明显加重，溃烂面增大至4cm*3cm左右，右足第四、五趾开始发生坏死；3月前到第三军医大学附属大坪医院就诊，诊断“双足脉管炎”，建议截肢，患者仍不同意截肢，再次给予止痛药物口服（具体不详），无明显疗效，病情进一步加重；此后未再进行过正规诊治，自行在家购买止痛药口服（具体不详），溃烂处给予“散血草”、“头痛粉”外敷，患处疼痛得到一定控制，但溃烂创面逐渐增大及加深。今为求进一步诊治遂到我院门诊就诊，门诊拟“双足皮肤溃疡”、“右足干性坏疽”、“双足闭塞性脉管炎”收治入院。

    专科检查：右足肿胀明显，软尺测得右足趾缝端周径26cm，左足同部位周径23.5cm，足底、足背皮色发乌，第4、5趾缺失，第2、3趾颜色紫暗，无知觉，右足第1趾浅感觉存在，可轻微活动，右足背前外侧有一8cm*5cm溃烂面，最深处0.5cm，内有大量灰白色坏死组织覆盖，外观干燥，无恶臭，右小腿中段以下皮温低，足背动脉搏动不能扪及，右足各处触压痛明显，右踝关节屈伸活动可，内外翻活动不能。左足五趾及左足背外侧皮色发乌，第五跖趾关节外侧可见一2cm*1cm溃烂面，已结痂，但压痛明显，皮温基本正常，足背动脉搏动减弱，可扪及轻微搏动。

    诊疗计划：

    1、入院后予以外科护理常规，二级护理，监测血压。

    2、双足部予中药靶位定向体液疗法，活血化瘀，通经活络，提脓拔毒，每日换药2次以活血化瘀。

    3、口服圣灵丹、通经活络散，以活血通络止痛。

    4、嘱患者避风寒，慎起居，饮食清淡，忌辛辣，医患合作，争取早日康复。

    5、止痛、降压、抗感染等对症治疗。

    6、请上级医师指导治疗。

    入院日期：2016年3月29日

    出院日期：2016年6月13日

    病情转归：

    患者入院时情况：右足第4、5趾缺失，第2、3趾颜色紫暗，无知觉，右足背前外侧有一8cm*5cm溃烂面，最深处约0.5cm，内有大量灰白色坏死组织覆盖，外观干燥，无恶臭，右小腿中段以下皮温低，足背动脉搏动不能扪及。左足第五跖趾关节外侧可见一2cm*1cm溃烂面，已结痂，压痛明显，足背动脉可扪及轻微搏动。